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【多寶集運】中醫的(瘀)

2016-01-06  於兆亮醫館
 中醫認為瘀,積血之病也”。 瘀血,是指體內血液停滯所形成的病理產物,是繼發病因之一。包括離經之血積存體內,以及血運不暢而阻滯於經絡臟腑的病理變化。瘀,有瘀積、瘀滯的意思。中醫認為“瘀”就是瘀血,我們在這裏把瘀的範圍擴大化了,只要瘀堵在體內的物質,我們都稱之為瘀。而所有無論是痰濕、濕熱,或者是濁氣,瘀堵的最後結果一定是產生瘀血。


 
 瘀血,又稱為惡血、敗血、衃血、蓄血等。《説文解字》説:“瘀,積血也。”瘀血,即體內血液停滯凝聚所形成的病理產物,屬於繼發性病因之一。它既指脈管中凝聚不行之血,又包括體內存積的離經之血。唐容川《血證論》説:“離經之血,雖清血鮮血,亦是瘀血。”瘀血和血瘀的涵義不同。瘀血是能導致新的病變的病理產物,為病因學概念;血瘀是指血液運行不暢或瘀滯不通的病理狀態,為病機學概念。所以側重於討論病理產物和病因時稱為“瘀血”,側重於討論病機時稱為“血瘀”。

 
瘀血是脈道不暢、血質污濁、血流緩澀以及血液瘀積等概念的總稱。各種致病因素均可導致瘀血的形成,而瘀血停滯於體內又可引起各種不同病證,作為繼發性致病因素。為肝膽病最常見的病因之一。  由於瘀血具有污穢、滯澀不暢、停蓄瘀積等病理特徵,故其為病常表現為易阻氣機、瘀塞脈道、蓄積成塊、內攻心神等特點。氣機不暢本為血液發生瘀滯的主要原因,而瘀血一旦形成亦可導致氣機鬱滯,故臨牀上每可見氣滯血瘀或血瘀氣滯之證。若血瘀氣滯,經絡不通,不通則痛,其疼痛性質多為錐刺樣、針扎樣、刀割樣或絞痛樣,如肝病中所表現的肝區刺痛、膽絞痛、血色病的腹部劇痛等。若瘀血阻滯氣機,陽氣鬱遏不得伸,日久則化而為熱,臨牀除見瘀象外,可並見午後低熱、手足心熱等,如肝癌所見之低熱則主要因瘀血而致。  瘀血瘀阻脈道的致病特點,一方面表現為脈道受阻,血不循經而致出血之症,如肝硬變食管靜脈曲張破裂之消化道出血;另一方面則表現為血液於脈管中,不能以正常迅速運行而瘀滯,如肝硬變之肝掌、痴蛛痣以及毛細血管擴張等。此外,如門靜脈血栓形成、肝動脈閉塞等肝膽血管性疾病,均與瘀血瘀阻脈道的致病特點相吻合。  瘀血停滯體內,既可表現為全身性的血質污濁,如體內鐵存積過多的血色病,症見皮膚乾燥或肌膚甲錯,色如青銅或黯黑等,則為全身血液污穢渾濁所致,常與稟賦陰盛或感染寒熱邪毒有關;亦可表現為瘀血停蓄凝結於一處而形成症積,如門脈高壓、血液迴流受阻之肝脾腫大,即為血液瘀積肝脾所致。在肝膽病中各種原因所致之肝硬變以及肝膽腫瘤、肝癌、肝動脈瘤等,亦多因瘀血停積凝結於肝膽所致。  血液由心所主,是心神活動的物質基礎,故血液既病,勢必內攻心神。若瘀血阻於心或心之包絡,則症見心悸怔忡,心痛胸悶等,如血色病之心律失常、室顫、心絞痛等。若瘀血內擾神明,臨牀可見各種神志失常之症,如肝豆狀核變性之抑鬱、妄想,血色病的譫妄、神昏等,均系瘀血致心神失常較典型的例證。  此外,瘀血還可引起黃疸、肢體麻木等病證。

《説文解字》曰:“瘀,積血也。”瘀血,在中醫文獻中有凝血、著血、留血、惡血、蝦血、幹血及蓄血等名稱。  血液溢於脈外,停留於體內;血液運行不暢,停滯於脈中;脈不通,血不流以及污穢之血都叫瘀血。由於血液停滯壅塞,瘀結不散所致的疾病叫瘀血證。瘀血既是某些疾病(或久病)的病理產物,又可成為某些疾病的致病因素。  《內經》沒有瘀血的名稱,有凝血、著血、惡血、衃血、留血等記載。《素問·調經論》説:“寒獨留,則血凝泣,凝則脈不通,其脈盛大以澀。”《靈樞·百病始生》説:“腸胃之絡傷,則血溢於腸外,腸外有寒,汁沫與血相摶,則併合凝聚不得散而積成矣。卒然外中於寒,若內傷於憂怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,温氣不行,凝血藴裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。”《靈樞·禁服》説:“陷下者,血脈結於中,中有著血。”《素問·調經論》説“孫絡外溢,則有留血。”《靈樞·賊風》説:“若有所墮墜,惡血在內而不去。”《素問·五臟生成篇》説:“是故多食鹹,則脈凝泣而變色。”故色“赤如蝦血者死”。 (一) 瘀血的形成  造成瘀血的原因很多,主要的如下:  1.因於氣  氣滯或氣虛,均可引起血行不暢。氣為血帥,氣行血行,氣滯血滯。 2.因於寒  寒凝經脈則血行受阻。《素問·調經論》説;“血氣者喜温而惡寒,寒則泣不能流,温則消而去之”。 3.因於熱  血熱可以迫血妄行,血熱又可成瘀。《醫林改錯》説:“血受寒則凝結成塊,血受熱則煎熬成塊”。  4.因於傷  內傷或外傷跌僕出血,積聚於組織器官,久不消散成瘀。《靈樞·賊風》説:“若有所墮墜,惡血在內而不去,……血氣凝結……”。    5.因於出血  各種原因的出血,均可使血不歸經,停滯於某一局部,形成瘀血。《血證論·瘀血篇》説:“吐衄便漏,其血無不離經。凡系離經之血與營養周身之血已睽絕不合”“此血在身不能加於好血,而反阻新血之化機”。   6.因於久病  各種疾病,久久不愈可以入絡形成瘀血,如痹證、腫病、肝病等等。 (二)瘀血證的特點  瘀血證除因瘀血阻留部位、程度而有不同症狀外,尚有以下共同特點。    1.疼痛  瘀血阻絡,不通則痛。特點是位置常固定不移,性質多刺痛尖鋭,且久久不愈。一般疼痛部位與瘀血所在有一定關係,《血證論》説。“瘀血在經絡臟腑之間則周身作痛”,“瘀血在上焦,…骨膊胸膈頑硬刺痛”,“在中焦則腹痛脅痛,腰臍間刺痛”,“在下焦則季脅少腹脹滿刺痛”。    2.出血  也是瘀血的常見症狀,特點是血色多紫暗,常夾有血塊。如血瘀月經不調之出血,某些肝硬化食道靜脈破裂出血、潰瘍病出血等。 3.腫塊  外傷出血,局部可見腫塊,腹內有瘀血可以形成癥瘕。 4.寒熱  有瘀血者常見發熱,有時見惡寒發熱。如產後惡露不盡,跌撲損傷均可見寒熱等。 5.腹滿  有瘀血者常自覺腹部脹滿,有的按之有堅硬感,所謂“少腹硬滿”就是此類症狀。 6.神經精神症狀  有瘀血的病人有時可見“喜忘”。“如狂”,“心痛、頭暈、神識昏迷、不省人事”等症狀。  7.其他體徵  常見面色紫暗,口脣有黑斑,舌色紫暗或舌邊、舌面有青紫斑,舌下靜脈曲張,白睛有瘀斑、瘀點。肌膚甲錯,腹壁青筋(腹壁靜脈曲張),皮膚有蟹爪紋(微血管擴張)、紅點、紅紋(蛛蛛痣)、硃砂掌(肝掌)。脈象多澀。    從現代醫學的觀點來看,瘀血證大體包括以下病症。 1.局部缺血  如冠心病、心肌梗塞、血栓性脈管炎、雷諾氏病、腦血栓形成等。 2.循環障礙的鬱血  如心力衰竭、門脈高壓以及靜脈曲張、靜脈炎等。    3.出血後的瘀血  如宮外孕、血液病所致的出血等。  4.組織增生及變性  如燒傷後的瘢痕疙瘩、銀屑病、硬皮病、腫瘤、系統性狼瘡、腸粘連、翼狀胬肉等。  5.各種炎症、組織糜爛及潰瘍  如盆腔炎、多發性神經炎、癰疽、闌尾炎、其他炎症包塊、褥瘡、角膜潰瘍等。    6.全身或局部水腫  如腎炎、腎病、輸卵管積水、象皮腫等。

 
瘀血的形成

  外感六淫、疫癘,內傷七情、飲食、勞逸,痰飲、結石以及各種內外傷等致病因素,作為形成瘀血的初始病因,導致氣虛、氣滯、血寒、血熱、陰血虧虛以及脈道損傷等,均可使脈中血液運行遲緩、停滯或離經積存體內而為瘀血。瘀血形成的機理,大致可分為三類:一是血液在脈道中運行遲緩、阻滯、凝聚而為瘀血。其常見因素有氣虛、氣滯、血寒、血熱、血虛以及脈道傷損不利等。氣為血帥,推動血行,氣虛或氣滯則不能推動血液運行;寒邪客於血脈則凝滯收引,血行受阻;熱邪入於血分,煎熬津液則血液黏稠,血行不利;血虛則脈道涸澀,經脈不能滑利通暢,“譬如江河之水,浩浩蕩蕩,豈能阻塞,惟溝澮溪谷水淺泥淤,遂至壅遏”(《醫論十三篇》);脈道受損不利,“脈不通則血不流”(《千金要方》)。上述因素均可通過影響血液運行最終發展而成瘀血。二是離經之血積存體內而為瘀血。如各種內外傷、撞擊擠壓傷,造成內出血;氣虛失攝或血熱妄行,以致血逸脈外等,血離脈管,停積於體內,一時難以消散,而直接成為瘀血。三是污穢之血為瘀血。早在《內經》中已有“惡血”、“衃血”之名。《景嶽全書·血證》曰:“敗血凝聚色黑者曰衃”。王肯堂《證治準繩》明確提出了“污穢之血為瘀血”的觀點。污穢之物可分為外源性與內源性兩類。外源性污穢之物如各種致病微生物、一氧化碳等。《温病條辨》即指出:“温疫者,癘氣流行,多兼污濁。”內源性污穢之物,指因臟腑功能失調或衰竭而產生的諸如痰飲、濕濁、脂液、尿毒等。這些體內外污穢之物進入血液,與血相結,形成污穢之血。若污穢物數量多、濃度大、進入血脈時間長,則會損傷血脈,並附着於血脈壁上,使血行遲緩澀滯,甚至死血壅塞血脈,或血脈閉阻不通,形成瘀血。此外,中醫學尚有“久病多瘀”之説。因為病久不愈,一方面耗傷正氣,以致氣血虧損,氣虛鼓動無力,血虧脈道不利而成瘀;另一方面病久則病變由淺入深,由陽絡(體表之絡脈)深入陰絡(臟腑之絡脈),而形成瘀血。如葉天士所説:“初病在氣,久病在血。”濡筋骨利關節者也。”經脈以通為要,瘀血阻於經脈,則血液失於暢行,不通則痛,局部可出現疼痛、青紫、瘀斑、瘀點,或導致癥積腫塊,甚則壞死等;經脈淤阻不通,脈絡受損,則血逸脈外而見出血紫暗有塊等。

  (3)影響新血生成:瘀血阻於經脈之中,可致血液運行不暢,受阻部位得不到血液的濡養滋潤,勢必導致臟腑功能異常,影響新血的形成,故有“瘀血不去,新血不生”之説。故久瘀之人,常可見肌膚甲錯、毛髮不榮等血液虧虛而失於濡潤的症狀。

  (4)病位固定:瘀血作為一種有形的病理產物,一旦停滯於體內某一部位,多難以及時消散,故其致病具有病位相對固定的特點,如局部刺痛固定不移,或癥積腫塊日久不消等。

  (5)病證繁多:血液在人體的運行無處不到,周流不息,滋潤濡養全身,維持各臟腑的正常功能。由此也決定了瘀血致病病位非常廣泛,人體全身各個臟腑組織,都有瘀血為患的可能。因瘀血停積的部位不同,而產生各種各樣的病證。如瘀阻於腦,腦絡不通,可致頭痛、頭暈、健忘、痴呆、癲狂,或突然昏倒、不省人事、語言謇澀、肢體活動障礙等;瘀阻於心,可見心悸氣短、心胸憋悶、心前區隱痛或絞痛陣作,或引左臂內側而痛,甚則脣舌青紫、汗出肢冷等症;瘀阻於肺,可見呼吸困難、胸痛胸悶、氣喘咳嗽、咯血,或咳出粉紅色泡沫樣痰等症;瘀阻於肝,結於脅下,可見腹脹納呆、脅肋刺痛、癥塊;脈絡瘀阻,則見腹部脈絡怒張、面色青黑、面頸胸臂有血痣朱紋;瘀阻胃腸,可見胃脘刺痛、拒按、痛處固定,或見嘔血、便血,或大便色黑如漆;瘀阻胞宮,可見小腹疼痛拒按,或痛經、閉經、崩漏、月經不調、經色紫暗有塊等;瘀阻肢體經脈,可見肢體麻木疼痛、腫脹青紫等;瘀阻皮下或體內,可見癥積腫塊。此外,瘀血阻滯日久,尚可導致痰濁內停,或鬱積化熱。

氣虛血瘀.:是氣虛運血無力,血行瘀滯而表現的症候。常由病久氣虛,漸致瘀血內停而引起。臨牀表現面色淡白或晦滯,身倦乏力,氣少懶言,疼痛如刺,常見於胸脅,痛處不移,拒按,舌淡暗或有紫斑,脈沉澀。氣虛血瘀證虛中夾實,以氣虛和血瘀的症候表現為辨證要點。面色淡白,身倦乏力,氣少懶言,為氣虛之證;氣虛運血無力,血行緩慢,終致瘀阻絡脈,故面色晦滯;血行瘀阻,不通則痛,故疼痛如刺,拒按不移,臨牀以心肝病變為多見,故疼痛常出現在胸脅部位;氣虛舌淡,血瘀舌紫暗,沉主裏,澀脈主瘀,是為氣虛血瘀證的常見舌脈。


氣滯血瘀:是指氣滯和血瘀同時存在的病理狀態。其病變機理是:一般多先由氣的運行不暢,然後引起血液的運行瘀滯,是先有氣滯,由氣滯而導致血瘀,也可由離經之血等瘀血阻滯,影響氣的運行,這就先有瘀血,由瘀血導致氣滯,也可因閃挫等損傷而氣滯與血瘀同時形成。氣滯血瘀證,是氣機鬱滯而致血行瘀阻所出現的徵候,多由情志不舒,或外邪侵襲引起肝氣久鬱不解所致。主要臨牀表現:胸脅脹問,走竄疼痛,急躁易怒,脅下痞塊,刺痛拒按,婦女可見月經閉止,或痛經,經色紫暗有塊,舌質紫暗或見瘀斑,脈澀。病機分析:本證以情志不舒,同時伴有胸脅脹問、刺痛,女子月經不調為診斷要點。肝主疏泄而藏血,具有條達氣機,調節情志的功能,情志不遂或外邪侵襲肝脈則肝氣鬱滯,疏泄失職,故情緒抑鬱或急躁,胸脅脹問,走竄疼痛;氣為血帥,肝鬱氣滯,日久不解,必致瘀血內停,故漸成脅下痞塊,刺痛拒按;肝主藏血,為婦女經血之源,肝血瘀滯,瘀血停滯,積於血海,阻礙經血下行,經血不暢則致經閉、痛經。舌質紫暗或有瘀斑,脈澀,均為瘀血內停之症。


凡離經之血.與榮養周身之血.已睽絕而不合.其已入胃中者.聽其吐下可也.其在經脈中.而未入於胃者.急宜用藥消除.或化從小便出.或逐從大便出.務使不留.則無餘邪為患.此血在身.不能加於好血.而反阻新血之化機.故凡血證.總以去瘀為要.世謂血塊為瘀.清血非瘀.黑色為瘀.鮮血非瘀.此論不確.蓋血初離經.清血也.鮮血也.然既是離經之血.雖清血鮮血.亦是瘀血.離經既久.則其血變作紫血.譬如皮膚被杖.血初被傷.其色紅腫.可知血初離經.仍是鮮血.被杖數日.色變青黑.可知離經既久.其血變作紫黑也.此血在經絡之中.雖已紫黑.仍是清血.非血塊也.是以能隨氣營運.走入腸胃.吐下而出.設在經絡之中.即是血塊.如何能走入腸胃耶.至於血塊.乃血入腸胃.停留片時.立即凝結.觀宰割豬羊.滴血盆中.實時凝結.便可知矣.故凡吐衄.無論清凝鮮黑.總以去瘀為先.且既有瘀血.便有瘀血之證.醫者按證治之.無庸畏阻.瘀血攻心.心痛頭暈.神氣昏迷.不省人事.無論產婦及吐衄家.有此證者.乃為危候.急降其血.而保其心.用歸芎失笑散.加琥珀硃砂麝香治之.或歸芎湯調血竭乳香末.亦佳.瘀血乘肺.咳逆喘促.鼻起煙煤.口目黑色.用參蘇飲.保肺去瘀.此皆危急之候.凡吐血實時斃命者.多是瘀血乘肺.壅塞氣道.肺虛氣促者.此方最穩.若肺實氣塞者.不須再補其肺.但去其瘀.使氣不阻塞.斯得生矣.葶藶大棗湯.加蘇木蒲黃五靈脂童便治之.

瘀血在經絡臟腑之間.則周身作痛.以其堵塞氣之往來.故滯礙而痛.所謂痛則不通也.佛手散.加桃仁紅花血竭續斷秦艽柴胡竹茹甘草酒引.或用小柴胡.加歸芍丹皮桃仁荊芥.尤通治內外之方.義較穩.

瘀血在上焦.或發脱不生.或骨膊胸膈頑硬刺痛.目不了了.通竅活血湯治之.小柴胡湯.加歸芍桃仁紅花大薊.亦治之.

瘀血在中焦.則腹痛脅痛.腰臍間刺痛着滯血府.逐瘀湯治之.小柴胡湯.加香附薑黃桃仁大黃.亦治之.

瘀血在下焦.則季脅少腹.脹滿刺痛.大便黑色.失笑散.加醋軍桃仁治之.膈下逐瘀湯亦穩.

瘀血在裏.則口渴.所以然者.血與氣本不相離.內有瘀血.故氣不得通.不能載水津上升.是以發渴.名曰血渴.瘀血去則不渴矣.四物湯.加棗仁丹皮蒲黃三七花粉雲苓枳殼甘草.小柴胡湯.加桃仁丹皮牛膝.皆治之.温經湯.以温藥去瘀.乃能治積久之瘀.數方皆在酌宜而用.

瘀血在腠理.則榮衞不和.發熱惡寒.腠理在半表半里之間.為氣血往來之路.瘀血在此.傷榮氣則惡寒.傷衞氣則惡熱.是以寒熱如瘧之狀.小柴胡湯.加桃仁紅花當歸荊芥治之.

瘀血在肌肉.則翕翕發熱.自汗盜汗.肌肉為陽明所主.以陽明之燥氣.而瘀血和蒸鬱.故其證象白虎.犀骨地黃湯加桃仁紅花治之.血府逐瘀湯.加醋炒大黃.亦可治之也.

瘀血在經絡臟腑之間.則結為 瘕.瘕者或聚或散.氣為血滯.則聚而成形.血隨氣散.則沒而不見.方其既聚.宜以散氣為解血之法.九氣丸治之.在胸膈上者.加桔梗枳殼栝蔞生薑甘草.在右者.加蘇子桑皮陳皮.在左者.加青皮牡蠣當歸.在中焦大腹者.加濃樸枳殼防己白芍甘草.在小腹下者.加橘核小茴荔核檳榔川楝子五靈脂.氣散則血隨而散.自不至於結聚矣.至其既散之後.則又恐其復聚.宜以調血為和氣之法.此時瘕氣既散.處於血分之中.但一調血.則氣自和.而不復聚矣.逍遙散.加丹皮香附治之.歸脾湯.加柴胡鬱金子亦治之. 者常聚不散.血多氣少.氣不勝血故不散.或純是血質.或血中裹水.或血積既久.亦能化為痰水.水即氣也. 之為病.總是氣與血膠結而成.須破血行氣.以推除之.元惡大憝.萬無姑容.即虛人久積.不便攻治者.亦宜攻補兼施.以求克敵.攻血質宜抵當湯.下瘀血湯.代抵當丸.攻痰水宜十棗湯.若水血兼攻.則宜大黃甘遂湯.或祕方化氣丸.外治法.貼觀音救苦膏.


瘀血在經絡臟腑之間.被氣火煎熬.則為幹血.氣者.腎中之陽.陰虛陽亢.則其氣上合心火.是以氣盛即是火盛.瘀血凝滯.為火氣所薰.則為幹血.其證必見骨蒸癆熱.肌膚甲錯.皮起面屑.名為幹血癆.病至此者.十治二三.仲景大黃 蟲丸治之.蓋既系幹血.便與氣化隔絕.非尋常行血之品所能治也.故用諸蟲齧血之物.以消蝕幹血.瘀血不去.新血且無生機.況是幹血不去.則新血斷無生理.故此時雖諸虛畢見.總以去幹血為主也.如膽識不及.可以滋補之藥送下此丸.亦調停之一術.

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